12. Diabetes type 2

Drie soorten diabetes, Type 1, type 2 en zwangerschapsdiabetes.

Type 1 (geen productie insuline)
Type 2 relatief tekort aan insuline of insuline resistentie (cellen reageren onvoldoende op insuline)

Type 2 komt vooral door een tekort aan beweging, overgewicht en een ongezonde voeding. Er zijn ook erfelijke varianten, maar die zijn relatief zeldzaam (LADA  -Latent Autoimmune Diabetes in Adults en MODY) die voorkomen bij mensen met een lagere BMI. Risico op DM-2 neemt toe bij een BMI boven de 25 kg/m2, bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes hadden, bij mensen van Hindoestaanse afkomst en ook bij mensen van Marokkaanse of Surinaamse afkomst. DM-2 neemt toe bij het vorderen van de leeftijd.

Wat doet insuline in het lichaam?

Insuline is een hormaan dat wordt geproduceerd in de alvleeskleier of pancreas. De pancreas heeft alfa en betacellen, insuline wordt geproduceerd en afgegeven door de betacel Het zorgt ervoor dat de brandstof van het lichaam (glucose) vanuit het bloed wordt opgenomen in lever, vet en spierweefsel, zodat er energie beschikbaar is in de cellen. Insuline heeft ook invloed op de aanmaak van allerlei eiwitten in het lichaam. In het algemeen kan je zeggen dat insuline een anabool (opbouwend) effect heeft.

Het is belangrijk om iets over glucose te weten. Glucose is de belangrijkste energiebron in ons lichaam. Glucose wordt met behulp van insuline opgeslagen in de spieren, maar ook in de lever als glycogeen. Glycogeen bestaat uit een ketting van glucose moleculen, met heel veel vertakkingen (Polymeer). De omzetting van glucose in glycogeen heet glycogenese. Glucose wordt ook omgezet in vet, dit proces heet lipogenese. Vet en glycogeen zijn de energievoorraden in ons lichaam. Het omgekeerde proces, dus de omzetting van glycogeen in glucose heet glycogenolyse (lyse=losmaken) en lipolyse. Bij hoge insuline conentraties in het bloed nemen de glycogenese en de lipogenese toe en maakt het lichaam energievoorraden aan en bij lage concentraties insuline nemen de lipolyse en de glycogenolyse toe waardoor er glucose wordt aangemaakt en de bloedsuikerspiegel stijgt (bloedsuiker is glucose). Bij langdurige lage insuline spiegels kan er nog een proces plaatsvinden, namelijk de vorming van glucose uit niet koolhydraten, zoals aminozuren, om toch het lichaam van energie te voorzien. Dit proces heet gluconeogenese.

Als de glucose spiegel stijgt, dan wordt dat waargenomen door de glucose sensor die zich in de betacel van de pancreas bevindt. Dat is voor de betacel ook het signaal om insuline af te geven. De alfacellen in de pancreas kunnen via de betacellen het signaal krijgen om glucagon af te geven. Glucagon stimuleert de glycogenolyse (omzetting van glycogeen in glucose) en de gluconeogenese (omzetting van glucose uit niet koolhydraten) in de lever. Dus glucagon en insuline zorgen er samen voor dat de glucose spiegel in het bloed binnen de normale grenzen blijft (3,5-6,0 mmol/l).

Een andere speler is adrenaline. Adrenaline verhoogt de glucose spiegel in het bloed. Dat is ook logisch, want als iemand actief wordt, gaat adrenaline de overhand krijgen in het lichaam, dat is in noodsituaties, maar ook tijdens sporten en bewegen. Het glucosegehalte in het bloed stijgt onder invloed van adrenaline; adrenaline stimuleert de gluconeogenese in de lever. Daarnaast remt adrenaline de insulinesecretie (door de pancreas) door zijn binding aan alfa-adrenerge receptoren. Sporten en bewegen zijn goed omdat ze de spieren en het lichaam weer gevoeliger maken voor de werking van insuline. Verder stimuleert adrenaline de lipolyse, dus de vetverbranding, waardoor afvallen wordt bevorderd en het lichaam ook weer gevoeliger wordt voor de werking van insuline. Adrenaline komt vrij bij een hypoglykemie, een te lage glucose spiegel (onder de 3,8 mmol/L). Diabeten merken dat door trillende handen, zweten en een verhoogde hartslag. Dit komt voor bij bepaalde geneesmiddelen bij diabetes, waaronder insuline en bijvoorbeeld gliclazide.

De betacellen kunnen via autoimmuunziekte kapot gaan, daardoor produceren ze geen insuline meer en ontstaat type 1 diabetes. In type-2 diabetes lijken de betacellen minder goed te gaan functioneren en daardoor minder insuline te produceren of is het zo dat de productie te weinig is om voldoende insuline af te geven om aan de behoefte van het toegenomen lichaamsgewicht te kunnen voldoen.

Waarom is een tekort aan insuline nu een probleem?

Bij een tekort aan insuline is het lichaam niet in staat om glucose op te nemen in de cellen, waardoor er een tekort ontstaat in de cellen. Het gevolg hiervan is dat de glucose spiegels in het bloed gaan stijgen. Bij een nuchterg glucose spiegel van 7,0 mmol/L of hoger of bij een willekeurige spiegel van 11,1 mmol/L of hoger spreekt men van diabetes. Het lichaam is heel zuinig op glucose en normaal gesproken wordt glucose via de nier uitgescheiden, maar ook weer teruggewonnen. Bij een glucose spiegel van ongeveer 11 mmol/l is de nier niet meer in staat om glucose terug te winnen en wordt de glucose uitgeplast.

Dorst en veel plassen

Glucose is een stof die vocht aantrekt. Een hoge glucose spiegel onttrekt dus vocht uit de cellen en zorgt er ook voor dat er in de nieren minder vocht wordt teruggewonnen. Dit betekent dus dat mensen met een te hoge glucose spiegel meer moeten plassen en dorst krijgen. Dat zijn soms de eerste sympromen van diabetes.

HbA1C en AGE en oxidatieve stress

Door de hoge glucose spiegels is de kans groot dat glucose gaat reageren met eiwitten en andere stoffen in het lichaam. mens spreekt van glycosylering. Een van die stoffen waarmee glucose reageert is het hemoglobine. Hierdoor ontstaat geglycolyseerd hemoglobine, dit heeft de afkorting HbA1C en het HbA1C wordt gebruikt om te bepalen hoe de gemiddelde glucose spiegels waren in de afgelopen 8-12 weken. Normaal gesproken is het HbA1C 20-42 mmo/mol en bij mensen met DM is dit verhoogd. Niet alleen het hemoglobine raakt geglycosyleerd, er zijn meerdere stoffen waarbij dit optreedt. Deze stoffen worden Advanced Glycosylation Endproducts (AGE) genoemd. Door het ontstaan van AGE krijgen de geglycolyseerde stoffen andere eigenschappen. Zo kunnen AGE’s in de bloedvaten zorgen voor een toename in verbindingen van het collageen (collageeen zorgt voor de stevigheid van bloedvaten). Door deze toename van verbindingen wordt het collageen stijver en daardoor worden de bloedvaten stijver en ontstaat bijvoorbeel makkelijke hoge bloeddruk. Verder is er in het lichaam een receptor voor AGE (de RAGE) en bij interactie van AGE met de receptor neemt de oxidatieve stress toe in de weefsels. Oxidatieve stress is een imbalans tussen de aanmaak van vrije radicalen en antioxidanten, er worden meer vrije radicalen gevormd die heel reactief zijn en chemische reacties veroorzaken die we oxidatie noemen. Deze reacties leiden tot ontstekingsreacties in het lichaam. Hierdoor wordt aderverkalking (atherosclerosis) bevorderd en neemt het geoxideerde LDL (slecht cholestrol) toe in het lichaam. In de nieren ontstaan ontstekingsreacties in de loop van de tijd, waardoor de nieren slechter gaan functioneren en eiwit gaan verliezen. Door de atherosclerose neemt onder mensen met diabetes het aantal hartinfarten, herseninfarcten en het aantal gevallen van dementie (door slechte bloedtoevoer in de hersenen) toe. Ook in de ogen ontstaat vaatschade aan het netvlies, dit noemt met retinopathie.

Gevolgen DM-2

Dus door te hoge glucosespiegels onstaan symptomen als dorst en veel plassen. Op de lange termijn neemt de kans op hart- en vaatziekten enorm toe en onstaat er schade aan de ogen en de nieren. Daarnaast raken door de hoge glucosespiegels ook de zenuwen beschadigd, waardoor mensen minder gevoel hebben in hun benen en waardoor ook de wondgenezing trager is. Op termijn kan dat leiden tot amputaties. De combinatie met roken is natuurlijk helemaal desastreus, omdat dit de oxidatieve stress nog meer verhoogt en dus de kans op hoge bloeddruk, hart- en vaatzieken en nierschade ook verhoogt.

Wat kunt u zelf doen aan diabetes type 2?

Diabetes type 2 is in principe heel eenvoudig te behandelen met gezonde voeding, stoppen met roken en veel bewegen. Dit is simpel gezegd, maar wel heel moeilijk om uit te voeren, want het vergt een lange termijn visie van de persoon met diabetes en het vergt een gedragsverandering. We zien dat bij mensen met extreem overgewicht die een maagverkleiningoperatie hebben ondergaan dat de diabetes medicatie en de medicatie tegen hoge bloeddruk soms helemaal gestopt kan worden. Dus afvallen is heel belangrijk. Maar ook sporten en bewegen helpt enorm.

Via de dietist kunt u uw voedingspatroon veranderen, wat zal helpen om af te vallen en gezonder te eten, hierdoor dalen uw bloedglucose spiegels, nemen de AGE af en daarmee de oxidatieve stress.

Door meer te bewegen, al begint u maar met een wandelingetje (bijvoorbeeld na het eten) van een kwartier en bouwt u dat langzaam uit, verbruikt u meeer energie en dalen ook uw glucosespiegels in het bloed en dus de AGE en ook dit leidt tot afname van oxidatieve stress.

Soms is het zinvol om een lifstyle coach in de arm te nemen, die u kan helpen met uw leefstijl aan te passen. het aanpassen van leefstijl is heel erg moeilijk, zeker op de lange termijn, maar is de beste therapie tegen diabetes type 2.

Geneesmiddelen bij diabetes type 2

Naast meer bewegen, stoppen met roken en gezonder eten zijn er de laatste jaren veel nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld om diabetes type 2 te behandelen. Deze geneesmiddelen werken beter als ze gebruikt worden in combinatie met een gezonde leefstijl. Geneesmiddelen die bij diabetes type 2 gebruik worden bestaan uit:

• middelen die de bloedglucose verlagen
• middelen tegen hoge bloeddruk
• middelen tegen hoge bloeddruk die de nieren beschermen
• cholestol verlagers

Iemand met type 2 diabetes gebruikt dus al snel veel geneesmiddelen. Vaak 1 of twee bloedglucose verlagende middelen, 1 of 2 middelen tegen de oge bloeddruk en een cholesterol verlagend middel. Dat is vaak al vijf geneesmiddelen die gebruikt worden en dat is nog niet eens heel veel. Het innemen van zoveel geneesmiddelen is moeilijk en vergt veel planning. U moet hiervoor soms drie keer per dag denken aan de inname van een geneesmiddel, u moet elke drie maanden naar de apotheek voor het vernieuwe van de voorraad en u moet ook nog heel vaak op controle komen bij de huisarts, de diabetesverpleegkundige of de internist. Alleen al het aanleren van het innemen van medicatie vergt al een hele aanpassing van uw leven. Het is dus heel moeilijk om diabetes type 2 goed met medicatie te behandelen. Des te belangrijker is het dus om een goed plan te hebben om dagelijks tebewegen en gezond te eten, dat is misschien wel veel makkeijker in te plannen dan medicatie.

In de volgende serie poscasts gaan we dieper in op de geneesmiddelen bij DM-2, we zullen dan ook ingaan op de doelstellingen die men wil behalen met medicamenteuze therapie.