2. Wisselende nierfuncties, wat moet ik ermee?

Sinds we labwaarden ontvangen in de apotheek valt het me op dat de eGFR van patiënten soms enorm kan schommelen. Wat moeten we als apotheker nu doen bij dergelijke patiënten? Moeten we de dosering van geneesmiddelen telkens aanpassen of juist niet, is deze wisseling misschien een uiting van een andere ziekte? Komen die wisselende nierfuncties juist voor bij een bepaalde groep patiënten? In Service Apotheek Bennekom heb ik gekeken naar een aantal patiënten met wisselende nierfuncties.

Allereerst de vraag: “Wanneer is er sprake van sterk wisselende nierfuncties?” Is dat bij afwijkingen van 5 ml/uur of meer of anders? Geldt er ook een bepaalde gemiddelde nierfunctie waarbij dit belangrijk is of maakt dat niet uit? Is een wisselende nierfunctie een teken dat er iets niet in orde is met de patiënt? Hier zijn twee wat ik in de literatuur vond, er lijkt een verband te zijn tussen een sterke wisseling in nierfunctie en een verhoogde mortaliteit.

Hartfalen

Zelf merk ik dat het vaak gaat om patiënten met hartfalen, die een (tijdelijke) terugval hebben. Het is ook logisch dat deze personen een daling krijgen in hun nierfunctie, ten eerste omdat ze vaak een ACE-remmer (ACEi) of een Angiotensine Receptor Blokker (ARB) krijgen voorgeschreven, waardoor de nierfunctie sowieso al afneemt. ACEi en ARBs geven namelijk een dilatatie van de post glomerulaire arteriolen, waardoor de intraglomerulaire druk en daarmee ook de eGFR afneemt. Alleen als er sprake is van hartfalen en de patiënt heeft een afname in zijn ejectiefractie, dan neemt het Effectief Circulerend Volume (ECV) af. Hierdoor wordt er minder bloedvolume naar de nier gepompt en daalt de eGFR. Dus bij een patiënt met wisselende nierfunctiewaarden die ingesteld staat op standaard hartfalen medicatie (ACEi of ARB, Bètablokker, Mineralocorticoid Receptor Antagonist (MRA) en / of een lisdiureticum) kan het dus voorkomen dat de nierfunctie achteruitgaat door een afname van het ECV. In dit geval is het dus van belang om het ECV weer te herstellen, wat vaak gebeurd door ophoging van het lisdiureticum. De nierfunctie herstelt zich dan vaak weer naar de oorspronkelijke waarde. Bij achteruitgang van de nierfunctie kan er dus sprake zijn van een verminderd ECV. Daarnaast kan een slechte nierfunctie ook weer zorgen voor vochtretentie, doordat de slecht werkende nieren het zout minder goed kunnen uitscheiden (lage GFR, dus weinig intacte nefronen), hierdoor bouwt het volume zich op. Het is daarom de vraag of het een slechte hartfunctie is die een verminderd ECV veroorzaakt door een verminderde ejectiefractie, of dat het de nierschade is, waardoor het volume niet goed gereguleerd kan worden of dat het een combinatie van beide factoren is. Dit maakt het erg lastig om goede adviezen te geven wat te doen met de medicatie.

Het doel

In ieder geval is het doel dat je wilt bereiken tweeledig, ten eerste wil je dat de nierfunctie niet verder achteruitgaat doordat geneesmiddelen die de doorbloeding van de nier, of de intraglomerulaire druk verminderen worden doorgebruikt en zorgen voor een progressieve afname van de GFR, wat kan leiden tot acuut nierfalen (AKI). Ten tweede wil je voorkomen dat geneesmiddelen die door de nier worden uitgescheiden niet toxisch gaan worden, denk hierbij aan Lithium, NOACs, digoxine en veel andere middelen met een smalle therapeutische breedte die uitgescheiden worden door de nier.

De casus

Wat is er nu te adviseren bij patiënten met een wisselende nierfunctie m.b.t. de medicatie? Ten eerste denk ik dat het belangrijk is om het nierfunctieverloop goed te volgen, dit kan door goede afspraken te maken met de huisarts hierover, ten tweede is het van belang om een idee te krijgen hoe het komt dat de nierfunctie zo’n schommelend verloop vertoont. Is het de ziekte zelf die een schommeling in GFR veroorzaakt, of is het de invloed van het weer, of misschien is het wel de invloed van het wisselend innemen van medicatie. Denk hierbij aan een hartpatiënt die zijn of haar furosemide niet inneemt als er geen klachten zijn, omdat het zoveel ongemak veroorzaakt (veel plassen). Ik kende een mevrouw met hartfalen die haar furosemide heel ontrouw innam, en waarbij dit telkens een discussiepunt was met de thuiszorg. Hieronder heb ik haar eGFR waarden gegeven. Mevrouw was 85 jaar en is een paar dagen na de laatste datum overleden. Wat opvalt is de enorme wisselingen in eGFR die eigenlijk al een jaar voor overlijden duidelijk zijn. Bij het controleren van de labwaarden viel het me op dat de eGFR zo wisselde en ik zag dat mevrouw ook nog spironolacton gebruikte en een VKA (acenocoumarol) en verapamil ivm atriumfibrilleren.

Verloop van de nierfunctie

Nierfunctie verloop

Therapietrouw

Het gaat me nu even niet om wat de meest optimale medicatie zou zijn, maar wat heel illustratief is, is dat mevrouw, als het goed ging met haar, weigerde haar furosemide in te nemen. Ze deed dit omdat ze van de furosemide heel frequent moest plassen en omdat ze ook nog incontinentiemateriaal gebruikte, vond ze dat frequente plassen enorm belastend. Het incontinentiemateriaal kon de grote hoeveelheden urine tijdens piek diurese bovendien niet opvangen en dat zorgde ervoor dat mevrouw zich dan weer moest verschonen. Voor haar was het dus volledig logisch dat ze de furosemide niet gebruikte. Op het moment dat ik haar sprak aan de telefoon en vroeg waarom ze de furosemide niet innam en het hele verhaal te horen kreeg, vroeg ik haar hoe het dan ging op de dagen dat ze de furosemide achter elkaar elke dag gebruikte. Ze vertelde me dat ze dan makkelijk naar de deur kon lopen, mobieler was en veel minder moe. Toen ik haar vroeg hoe ze dacht dat dat kwam, gaf ze aan dat dat waarschijnlijk te maken had met het netjes innemen van de furosemide. Daarna vroeg ik haar wat er dan gebeurde met de furosemide als het minder goed met haar ging, ze gaf aan dat ze dan altijd een verhoging van haar furosemide dosering kreeg. Pas toen begreep ze dat ze zelf kon controleren hoe het met haar ging door dagelijks haar furosemide in te nemen.

We zien dat het tussen 11-6-2019 en einde van het jaar 2019 relatief goed ging met de nierfunctie, de therapietrouw van mevrouw was toen redelijk. In december zien we weer wisselingen in eGFR en volgen er diverse ziekenhuisopnames en overlijdt mevrouw uiteindelijk aan hartfalen en van ouderdom. Wat duidelijk te zien is, is dat er (zeker aan het einde van haar ziekteperiode) de nierfunctie zeer variabel is en dat bij het dalen van de nierfunctie er een hyponatriëmie ontstaat en het kalium stijgt. De hyponatriëmie ontstaat doordat er sprake is van een daling van het ECV, waardoor er antidiuretisch hormoon wordt afgegeven en er in de verzamelbuisjes van de niet aquaporine 2 wordt ingebouwd en daardoor wordt de urine geconcentreerder en wordt er water teruggewonnen. Door de reabsorptie van water ontstaat er nog meer volume en zal er een verdunningshyponatriëmie ontstaan. We zien dat duidelijk op 15-1-2020 en vanaf 20-1-2020. Op 17-01-2020 stijgen zowel de nierfunctie als het serum natrium. Doordat de dosering van de furosemide wordt verhoogd, wordt er meer “vrij water” afgevoerd via de nier (furosemide verhoogt de vrije waterklaring). Hierdoor ontstaat er ten opzichte van het plasma een verdunde urine en wordt er netto meer water afgevoerd dan dat er gereabsorbeerd wordt. Dit resulteert in een stijging van het serum natrium. Het tweede gevolg is dat er meer volume wordt uitgescheiden dan dat er wordt teruggewonnen in de nier, hierdoor zal het ECV toenemen en stijgt de nierfunctie, zoals te zien is in de tabel. Door de sterkere urine flow in het distale gedeelte van de nier, die ontstaat bij een verhoogde furosemide dosering, zal er meer kalium worden uitgescheiden en daalt het serum kalium.

Reflectie

Deze casus was voor mij als apotheker erg leerzaam, ik kon hierbij mijn kennis van medicatie goed toepassen om mevrouw te motiveren haar medicatie dagelijks in te nemen. Daarnaast kon ik aan de labwaarden zien dat het iets aan de hand was bij mevrouw en dat was aanleiding om met haar (en de thuiszorg en de huisarts) in gesprek te gaan over haar medicatie en te onderzoeken hoe ze haar medicatie innam. Uit dit onderzoek bleek dat de inname verre van optimaal was en bovendien was dit gebaseerd op een heel logische gedachte bij mevrouw. Het mooie was dat met een paar simpele vragen haar gedrag kon worden bijgestuurd, iets wat ze zelf ontdekte. Ook heel mooi van deze casus is dat alle puzzelstukjes op hun plaats vallen en dat alle labwaarden zijn te verklaren aan medicatie inname. Ik denk dat er nog veel meer apothekers zijn die een dergelijke casus hebben meegemaakt, stuur hem op naar harmgeers@gmail.com en dan plaatsen we hem op de website, zodat alle apothekers er van kunnen leren.