Er worden twee vormen van een hartinfarct geclassificeerd, op basis van het ECG, een STEMI en een NSTEMI of NSTE-ACS. STEMI staat voor non ST segment Elevation Myocardial Infarction. IN deze vorm van hartinfarct wordt op het ECG een ST-elevatie gezien. Bij een STEMI is er sprake van een volledige afsluiting van een of meerdere kransslagaderen, veelal door een bloedprop. In de acute fase wordt dit anders behandeld dan een NSTEMI, waarbij er te weinig bloed door de kransslagaderen loopt, maar wel zo weinig dat er sprake is van sterfte van het hartspierweefsel. In beide fasen kan er een dotterprocedure of stentplaatsing plaatsvinden, maar bij een NSTEMI kan er ook alleen met medicatie een oplossing gevonden worden. Beide vormen van Acuut Coronair Syndroom worden op de lange hetzelfde behandeld.

De rol van bloedplaatjes in het hartinfarct.

Waarom plaatjesremming. Een hartinfarct is een arteriële trombose, dat wil zeggen dat de stolsels ontstaan in de slagaderen, dit in tegenstelling tot een veneuze trombose (longembolie en een trombosebeen), waarbij het stolsel vooral wordt gezien als veneus (aan de kant van de venen, die het bloed vanuit het orgaan weer terugvoeren naar het hart. Risicofactoren voor arteriële trombose zijn hoge bloeddruk, hoog cholesterol, roken, diabetes, aderverkalking. Bij een arteriële trombose is er sprake van schade aan de vaatwand. Deze schade ontstaat met name op de plekken waar er trombose plaques zich hebben gevormd. Hoge bloeddruk zal zo’n plaque makkelijker doen scheuren. Op het moment dat zo’n plaque scheurt of beschadigt, dan komen de bloedplaatjes in contact met het onderliggende weefsel door von Willebrand Factor, hierdoor veranderen ze van vorm en raken ze in geactiveerde staat en klonteren samen. Daarnaast activeren ze in het bloed de stollingsfactoren, waardoor er een fijn netwerk van fibrine ontstaat. De samenklontering van bloedplaatjes en fibrine, zorgt ervoor dat er een stolsel ontstaat wat ergens vast kan komen te zitten en een infarct kan veroorzaken. Bij een veneuze trombose spelen vooral de stollingsfactoren een belangrijke rol en niet de bloedplaatjesactivatie.
Dus door remming van de bloedplaatjes neemt de kans op vorming van een stolsel af en ook de kans op afsluiting (ofwel een infarct). Een hartinfarct is een arteriële trombose, dus bloedplaatjes in combinatie met vaatbeschadiging spelen een belangrijke rol in het ontwikkelen (pathogenese) van een hartinfarct.De lange termijn therapie na een hartinfarct bevat farmacologische en niet farmacologische therapie. De niet farmacologische therapie is minstens zo belangrijk als de farmacologische therapie.

Stoppen met roken.

Roken is sterk trombogeen (het activeert de vorming van bloedstolsels). Stoppen met roken geeft een 36% reductie in sterfte in stoppers vergeleken met niet stoppers. Er zijn ondersteuningsprogramma’s die u kunnen helpen stoppen met roken, dit zijn gedragsprogramma’s al dan niet gecombineerd met medicatie (bupropion, nortriptyline, varenicline).

Dieet, alcohol en gewicht.

Een dieet met een maximum van 10% verzadigd vet, waarbij verzadigd vet wordt vervangen door onverzadigd vet. Verder weinig zoutinname <5 g per dag, veel vezels en meer dan 200 g fruit en 200 g groente per dag. Verder 1-2 x per week vette vis (zalm, makreel, haring) en 30 gram noten per dag. Alcohol inname beperken tot maximaal 2 eenheden per dag voor mannen en 1 voor vrouwen. Stoppen met het drinken van suikerrijke frisdranken.
Verder is het belangrijk om een gezond gewicht aan te houden of proberen af te vallen.

Bewegen.

Het hervatten van bewegen na het infarct is belangrijk, hiervoor zijn revalidatieprogramma’s ontwikkeld. Het hervatten van bewegen gaf een reductie van 22% in sterfte door hart- en vaatziekten in mensen met coronairlijden.

Bloeddruk

Is een risicofactor na een STEMI en moet goed gecontroleerd zijn. Afhankelijk van het risico worden bloeddruken van onder de 140 mm Hg systolische en bloeddruken van <120 mm Hg systolisch aangehouden. Een lager bloeddruk wordt aangehouden in patiënten met een sterk verhoogd risico en bij ouderen is men iets minder streng, alhoewel ook hier een bloeddruk van <130 mmHg wordt geadviseerd als dit goed verdragen wordt.

Therapietrouw

Uit een grote meta-analyse waarin meer dan 350.000 patiëntgegevens werden meegenomen, bleek dat slechts 57% de medicatie innam als was voorgeschreven 2 jaar na ontslag. Dit is een groot probleem en is heel moeilijk op te lossen. Een van de zaken waarvan men weet dat het zinvol is, is om de doseerfrequentie zoveel mogelijk op 1 x daags te houden en om alle medicatie zoveel mogelijk op een vast tijdstip in te nemen. Veelal hebben mensen ook een aversie tegen het innemen van medicatie, waardoor ze af en toe een dag overslaan, of mensen vergeten het. Af en toe een dag overslaan merk je niets van, maar op de lange termijn leidt dit tot een verhoogde sterfte, bovendien geeft het een verhoogd risico bij sommige medicatie. Bijvoorbeeld bij het gebruik van bètablokkers. Bij gebruik van bètablokkers is de bètareceptor ge-upreguleerd (zoals besproken in apothekers podcast nummer 11). Hierdoor zijn er meer bètareceptoren aanwezig en bestaat de kans dat bij overslaan van de bètablokker deze allemaal gestimuleerd worden, wat tot een verhoging van de zuurstofbehoefte van het hart leidt en ook tot bloeddrukstijging, hierdoor neemt het risico op een nieuw infarct toe (vergelijk maar met het niet dragen van een autogordel, 1 x vergeten is niet zo heel erg, maar heel vaak vergeten verhoogt het risico).

De lange termijn behandeling van STEMI en NSTEMI is hetzelfde, met name de behandeling in de acute fase verschil, maar dat is geen onderwerp voor deze podcast.

Plaatjesremmers.

Er zijn twee soorten plaatjesremmers, acetylsalicylzuur en de P2Y12 remmers, dit zijn clopidogrel, prasugrel en ticagrelor. Beide soorten plaatjesremmers hebben een ander werkingsmechanisme, waardoor ze elkaars werking versterken. Na activatie door contact met weefselfactor, gaan de bloedplaatjes de inhoud van hun granules (alfa en delta granules) uitstoten, deze bevatten stoffen die de bloedstolling activeren, maar ook stoffen die de plaatjes zelf nog meer activeren (onder andere ADP). De P2Y12 remmers zorgen dat ADP niet kan binden aan de P2Y12 receptor van het (andere) bloedplaatje en daardoor vermindert het de plaatjes activatie.
Acetylsalicylzuur remt het enzym cyclooxygenase (COX) 1 wat zorgt voor de aanmaak van tromboxaan A2 (TXA2). TXA2 kan de bloedplaatjes activeren en zorgt er (samen met ADP) voor dat de alfa en delta granules worden uitgestoten en zo nog meer plaatjes geactiveerd raken. Dus dubbele remming van de bloedplaatjes via P2Y12 en COX1 verkleint dus de kans op samenklonteren van de plaatjes en het ontstaan van een stolsel.

Hoe lang dubbele plaatjesremming (DAPT=Dual Antiplatelet Therapy)?
Na PCI (Percutane Coronaire Interventie) na een ACS (Acuut Coronair Syndroom)
12 maanden indien mogelijk continueren, bij hoog bloedingsrisico 6 maanden(2)

Na CABG (Coronary Artery Bypass Grafting=Omleiding) en ACS
12 maanden indien mogelijk, bij hoog bloedingsrisico 6 maanden(2)

Bij ACS dat alleen met medicatie is opgelost
12 maanden indien mogelijk continueren, bij hoog bloedingsrisico 1 maand of langer indien mogelijk(2)

Mogelijke combinaties (geef ook maagbescherming, met pantoprazol 40 mg)
Acetylsalicylzuur+Clopidogrel
Acetylsalicylzuur + Ticagrelor
Acetylsalicylzuur + Prasugrel

NOAC

Lage dosering rivaroxaban 2 x 2,5 mg + ASA + Clopidogrel (ATLAS ACS-2-TIMI 51): reductie in composiet eindpunt: cardiovascular death, MI of beroerte, maar ook all cause mortality, echter wel een drie keer verhoogd risico op bloedingen en bloedig CVA.

Atriumfibrilleren (Triple Therapie)
Acetylsalicylzuur+Clopidogrel+NOAC of VKA
Bij risico op ischemie (zuurstoftekort) minimaal 1 maand en indien mogelijk verlengen tot 6 maanden (in de 6-12 maanden periode doorgaan met duotherapie clopidogrel + NOAC of VKA of acetylsalicylzuur + NOAC of VKA. Na 12 maanden alleen NOAC of VKA.

Is er een verhoogd risico op bloedingen, dan 1 maand triple therapie, gevolgd door 11 maanden duotherapie, de triple therapie kan eventueel iets verlengd worden als het goed gaat. Als er heel hoog risico bestaat op bloedingen, dan wordt alleen duotherapie gegeven gedurende 12 maanden.

Overige therapie na STEMI en NSTEMI

Bètablokker therapie.

Bètablokkers remmen de hartfrequentie en verlagen zo de zuurstofbehoefte van het hart, hierdoor wordt het hart beter voorzien van zuurstof. Bovendien zorgen bètablokkers ervoor dat de kans op ritmestoornissen afneemt (met name vlak na het hartinfarct).
Gebruik van bètablokkers geeft goede uitkomsten op sterfte, in een studie met 19.843 patiënten na een ACS al dan niet met een PCI, bleek dat na 3,7 jaar follow-up de bètablokker de sterfte met 10% verminderde (HR=0,9, 95% BI 0,84-0,96). Mits geen aanwijzingen voor acuut hartfalen, AV-blok of hemodynamische instabiliteit. Het liefst starten binnen 24 uur na STEMI.

Cholesterolverlagers.

Deze remmen de aangroei van de cholesterol plaques die het risico op vaatschade doen toenemen en het risico op arteriële trombose. Statines stabiliseren bovendien de plaque cholesterol.
Start zo snel mogelijk. Het behandeldoel is een LDL,1,8 mmol/L of minimaal 50% daling van het LDL (bij een baseline van 1,8-3,5 mmol/L). Indien statines niet verdragen worden, dan ezetimibe (IMPROVE-IT) + lagere dosis statine.
PCSK9 remmers na 2 jaar geven een reductie in composiet eindpunt: cardiovascular death, MI, beroerte, hospitalisatie voor niet stabiel AP, coronaire revascularisatie (relatief 15%, absolute daling 1,5%, maar dat is te laag om ze routinematig voor te schrijven). Geen verschillen in all cause mortality en cardiovascular mortality.

Nitraten

Alleen bij symptomen van AP. Ze verwijden de kransslagaderen en verhogen zo de zuurstoftoevoer naar het hart. In bepaalde omstandigheden kunnen ze er ook voor zorgen dat de hoeveelheid bloed dat naar het hart terugstroomt minder wordt, hierdoor neemt de hoeveelheid bloed die het hart per tijdseenheid moet verwerken af, waardoor ook de belasting van het hart afneemt. Let op bij gebruik van fosfodiësterase remmers, dit zijn erectiepillen, zoals sildenafil, tadalafil, vardenafil en tadalafil. Let op, deze middelen worden ook gebruikt bij pulmonale hypertensie.

Calcium antagonisten.

Hebben geen voordelen, mogelijk alleen als bètablokker niet worden verdragen is verapamil een mogelijkheid om de hartfrequentie en zoo de zuurstofbehoefte van het hart te verlagen. Maar dan mag er geen sprake zijn van hartfalen.

ACE remmers / angitensine receptor blokkers (ARB)

Alle mensen met een STEMI hebben voordeel van een ACE-remmer (ARB), ze gaven een kleine maar significante reductie in de sterfte binnen 30 dagen na een STEMI. Sowieso worden ACE-remmers / ARB aanbevolen bij mensen bij wie de ejectiefractie <40% (hartfalen) of hoge bloeddruk hebben of diabetes hebben en eigenlijk in alle STEMI en NSTEMI patiënten.

Mineralocorticoid Receptor Antagonisten (MRA), spironolacton en eplerenon

Aanbevolen in mensen met LV-dysfunctie, hartfalen na STEMI, op basis van de EPHESUS trial, 6642 post MI met LV dysfunctie en symptomen van hartfalen na hun MI. Eplerenon vs placebo gaf 15% relatieve reductie in totale sterfte en 13% reductie in sterfte en hospitalisatie voor cardiovasculaire events. in 3-14 dagen na het infarct.
Twee studies naar vroegtijdige MRA therapie na STEMI zonder hartfalen (REMINDER), start eplerenon binnen 24 uur na STEMI, na 10,5 maanden gecombineerde eindpunt 18,2% vs 29,4%, voornamelijk bepaald door de BNP verschillen.
ALBATROSS, spironolacton 25 mg/dag gaf in de STEMI groep een verlaagd risico op: sterfte, en andere uitkomsten, maar niet in de gehele groep (die ook bestond uit NSTEMI hoog risico. Let op kalium controle in deze groep mensen, vooral bij een verminderde nierfunctie(1).

Complicaties na een STEMI / NSTEMI worden behandeld volgens de richtlijnen.
Hartfalen die is te beluisteren in apothekers podcast nummer 4 en 5.

Ritmestoornissen
SVT 21% post STEMI: worden vaak goed verdragen, wel antistolling. Bij AF behandelen volgens de richtlijn AF, luister hiervoor ook naar apothekers podcast nummer 3.

Geraadpleegde literatuur:

1. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevationThe Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2017;39(2):119–77.
2. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet J-P, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2017;39(3):213–60.
3. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevationTask Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(3):267–315.