24. Geneesmiddelen en de nier-(4) gebruik van geneesmiddelen bij CNS

Geef door aan uw apotheek dat uw nieren minder goed werken

In podcast 21,22 en 23 heb ik het een en ander uitgelegd over de werking van de nieren en wat chronische nierschade precies is. Bij chronische nierschade is het belangrijk om uw geneesmiddelen netjes in te nemen en leefstijlaanpassingen te doen. Verder is het belangrijk om bij uw apotheek aan te geven dat u een verminderde nierfunctie heeft, als dit bij de apotheek nog niet bekend is. De apotheker kan dit namelijk vastleggen in de computer. De apotheker kan dan als het nodig is de dosering van het geneesmiddel aanpassen, bijvoorbeeld als het geneesmiddel door de nier wordt uitgescheiden.

De druk in de nier

Mensen met slecht werkende nieren gebruiken meestal medicijnen die de nieren moeten beschermen. Een voorbeeld hiervan zijn ACE remmers en ARB. Deze middelen verminderen de druk in de nieren. Doordat de druk in de nieren verlaagd wordt, worden de nieren minder belast en worden ze beschermd. De druk in de nieren mag alleen niet te laag worden, want dan neemt de doorbloeding van de nieren af en ontstaat zuurstof tekort. Eigenlijk is het zo dat de druk in de nier de GFR bepaalt, dus als de GFR te laag wordt ontstaan er problemen. Dit zuurstoftekort kan leiden tot beschadiging van de nieren. Wanneer neemt de doorbloeding van de nieren nu precies af en ontstaat er risico op beschadiging?

Risicosituaties voor uitdroging

Ten eerste kan dit gebeuren als er te weinig bloed wordt rondgepompt door het hart, bijvoorbeeld als iemand hartfalen heeft. Als u meer wilt weten over hartfalen, luister dan naar apothekerspodcast nummer 4 en 5.
Een tweede mogelijkheid is bij hele erge bloedingen, maar dat komt veel minder vaak voor. De derde mogelijkheid vormen de zogenaamde intercurrente ziekten. Intercurrente ziekten zijn diarree, misselijkheid en braken of koorts. Tijdens een intercurrente ziekte (bijvoorbeeld een buikgriepje) kan het zijn dat u zoveel moet overgeven of frequent waterige ontlasting heeft, dat u veel vocht verliest. Bovendien kan dat vocht niet worden aangevuld als u misselijk bent, want dan zal u minder drinken. Doordat u vocht verliest, raakt u uitgedroogd en neemt de hoeveelheid bloed die door het lichaam stroomt (tijdelijk) af. Bij mensen met een normale nierfunctie is dat meestal geen enkel probleem. De nieren kunnen tijdelijk wel met wat minder druk (lagere GFR) blijven werken, maar bij mensen die al een minder goede nierfunctie hebben, kan dit wel tot problemen leiden. Deze problemen kunnen ervoor zorgen dat de nierfunctie plotseling sterk afneemt en vervolgens uw nieren beschadigen. Als de intercurrente ziekte dan over is, doen de nieren van mensen die daarvoor een slechte nierfunctie hadden het minder goed dan voorheen. Het risico op uitdroging neemt sterk toe bij een lichaamstemperatuur van boven de 38,5 graden, bij meer dan 3 x waterdunne diarree en bij meer dan 3x overgeven op een dag. Een ander moment waarbij u uitgedroogd kan raken, is bij een hoge omgevingstemperatuur, dus in de zomer bij temperaturen boven de 27 graden Celsius, die langer dan 5 dagen duurt neemt het risico op uitdroging toe. Dit risico is vooral verhoogd bij ouderen, bij mensen boven de 70 jaar.

Medicijnen en uitdroging die de nierfunctie verder kunnen laten dalen

Er zijn medicijnen die zorgen dat u meer vocht verliest. Als u gezond bent helpen deze medicijnen u om gezond te blijven, door uw bloeddruk te verlagen of door te zorgen dat uw hart ontlast wordt (plastabletten bij hartfalen, podcast nummer 4). Ook helpen deze medicijnen om uw nieren gezond te houden, bijvoorbeeld door te voorkomen dat de druk in de nieren zo hoog wordt dat u eiwit (albumine) gaat uitscheiden (dit zijn de ACE remmers en de ARB’s). Als deze middelen hebben hele positieve effecten op uw nieren, maar er is een bepaalde balans en als die balans verstoord wordt, dan kunnen deze medicijnen uw nieren verslechteren, maar dat is alleen het geval bij uitdroging, met name bij mensen die een nierfunctie onder de 60 ml/minuut hebben. Het kan daarom nodig zijn om uw geneesmiddelen tijdens een intercurrente ziekte even over te slaan. Daarnaast helpt het om meer te drinken tijdens deze ziekte (of bij een hoge omgevingstemperatuur). Het is belangrijk om het overslaan van uw medicijnen (vooral plastabletten) niet op eigen houtje te doen, maar om dit altijd te overleggen met uw apotheker en huisarts. Daarnaast kan het nodig zijn om de dosering van de ACE-remmer of de ARB tijdelijk te verlagen, omdat deze medicijnen de druk in de nieren verlagen, maar bij uitdroging de druk teveel kunnen verlagen. Bij mensen met hartfalen is het zeker van belang om echt te overleggen met apotheker en de behandelend cardioloog of huisarts, omdat er bij hartfalen sprake is van een minder stabiele situatie (zeker in vergelijk met hoge bloeddruk).

Medicijnen die bij een afnemende nierfunctie meer bijwerkingen geven

Er zijn ook medicijnen die als de nierfunctie tijdelijk afneemt door ziekte of koorts of een hoge lichaamstemperatuur minder goed worden uitgescheiden en zich in het lichaam kunnen opstapelen. Zulke geneesmiddelen kunnen dan bijwerkingen veroorzaken, ondanks dat ze in een normale situatie weinig bijwerkingen geven en positieve effecten hebben. Ook hier kan de balans doorslaan naar een situatie die ongewenst is. Omdat er heel veel geneesmiddelen zijn (zo’n 80% van alle geneesmiddelen), die door de nier worden uitgescheiden, is het belangrijk om bij de apotheker aan de bel te trekken bij ziekte, dus bij vaker dan 3x waterige diarree, vaker dan 3x overgeven en een lichaamstemperatuur van boven de 38,5 graden. En ook bij een omgevingstemperatuur van 27 graden of meer die al langer dan 5 dagen aanhoudt is het belangrijk om te overleggen. Soms is het voldoende om 0,5 liter per dag extra te drinken, maar dat lukt niet altijd. Uw apotheker heeft het beste overzicht over alle medicijnen die u gebruikt en kan in overleg met de (huis)arts een voorstellen om één of soms meerdere geneesmiddelen tijdelijk even over te slaan. Ook dit is altijd maatwerk en u moet dit nooit op eigen houtje doen.

Pijnstillers en koortsverlagers

Als u ziek bent en koorts heeft, lijkt het logisch om een geneesmiddel in te nemen dat de koorts verlaagd en waardoor u zich minder slecht voelt in te nemen. Normaal gesproken zijn pijnstillers redelijk veilig, maar bij een verminderde nierfunctie en ziekte kunnen ze een hele negatieve uitwerking hebben voor uw nieren. Paracetamol kunt u veilig gebruiken, maar andere pijnstillers, zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac kunnen echt hele ernstige gevolgen hebben. Deze middelen worden ook wel NSAID’s genoemd en ze kunnen de aanvoer van bloed naar de nier verminderen. Op het moment dat u koorts heeft of (dreigende) uitdroging, neemt de doorbloeding van uw nier af. De nier heeft nog een klein reddingsmechanisme om de doorbloeding op gang te houden, dat is door meer prostaglandinen aan te maken. Door die prostaglandinen, neemt de diameter van het aanvoerdende vat toe en blijft de druk en de doorbloeding van de nier nog een beetje intact. Bij inname van een NSAID, wordt de aanmaak van prostaglandinen geremd, omdat het werkingsmechanisme van NSAID’s is gebaseerd op de remming van prostaglandine aanmaak. Hierdoor valt het laatste beschermingsmechanisme van de niet uit en neemt de doorbloeding en de GFR nog verder af. Hierdoor neemt het risico op acute nierschade ernstig toe. Heeft u slecht werkende nieren, neem dan alleen paracetamol en overleg altijd met uw (huis)arts en apotheker of u veilig een NSAID kan innemen.

Wat kunt u zelf doen?

Bent u boven de 70 jaar of heeft u een verminderde nierfunctie en u heeft de volgende verschijnselen:

Vaker dan drie keer per dag waterige diarree of
Vaker dan drie keer per dag overgeven of
Een lichaamstemperatuur van 38,5 graden Celsius of hoger of
Omgevingstemperatuur is 27 graden of hoger en houd langer dan 5 dagen aan

Bel met uw apotheker en of huisarts voor advies. Ga niet zelf iets doen, maar overleg altijd eerst. Neem als pijnstiller alleen paracetamol en geen andere middelen die u zonder recept kunt kopen. Onthoud dat er altijd sprake is van maatwerk. Bij de nierstichting kunt u de folder “Soms moet u uw medicijnen even overslaan” downloaden.